据统计，我国60岁及以上老年人有2.67亿，其中失能、半失能人数约为4000万。为改变“一人失能，全家失衡”的窘境，迫切地需要发展社区照护，以替代或补充家庭照护。与此同时，针对这部分人群，能否实现订制服务，考验着医养结合的精细化水平。

将护理服务延伸至社区和家庭

一名体重60公斤的老年男性，如果完全瘫痪，想要帮他翻身，绝大多数女性照护者很难做到。失能照护，始终是居家养老的痛点和难点。那么，如何让失能、半失能老年人尽可能多地获得专业护理服务？

“市、县、乡、村四级联动”，是河南省郑州市给出的答案。该市构建老年健康“四级平台”（即市级老年健康指导中心—县级老年健康管理中心—乡级老年健康服务中心—村级老年健康服务站），将护理服务延伸至社区和家庭。

“在服务提供上，重点聚焦服务中心、服务站两个环节。”郑州市卫生健康委老龄健康处处长张浩介绍，服务中心（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）相当于中转站，对上与县级管理中心（县级医院）建立双向转诊绿色通道，对下与服务站（社区卫生服务站或村卫生室）建立医养结合服务延伸机制；根据辖区老年人的医养结合服务需求，组建不同类型的服务团队，设置不同档次的服务包。服务站则相当于始发站和终点站，社区医生或村医上门进行需求评估后，与服务中心服务团队对接，实现“大病进医院、小病在中心、康复回社区”，医疗、康复、护理与养老无缝衔接。

“个性化签约”是浙江省杭州市探索出的更优解。该市丰富医养护签约服务内涵，推出68种个性化签约服务包，其中，针对失能老年人的服务包涵盖外伤换药、压疮护理等多项上门服务。长期卧床的老年人也可申请家庭病床。经评估后，医生定期查床，护士按家庭病床医嘱提供护理服务与指导，签约居民可按住院比例报销。

当然，调动医疗机构参与入户服务的积极性并非易事。2019年10月，江西省赣州市出台“互联网﹢护理服务”工作试点方案，直至次年6月，仅2家民营医疗机构与第三方公司签约，尝试开展“互联网﹢护理服务”，而市、县级公立医院一直未有动作。

赣州市护理质控中心主任谢红英对全市二级及以上医院走访后发现，公立医院面临的主要困境包括：缺少搭建并维护“互联网﹢护理服务”平台的资金和人力支持，对“互联网﹢护理服务”入户风险有顾虑等。为此，赣州市护理质控中心于2020年7月17日出台《赣州市“互联网﹢护理服务”实施方案（试行）》，明确由赣州市护理质控中心负责与第三方机构合作筹建“互联网﹢护理服务”全市共享平台，供各医疗机构免费使用，纠纷和风险由第三方机构承担。截至今年10月31日，赣州市共有43家试点医院为老年群体提供静脉采血、留置尿管和胃管等72项护理服务。

获得医疗护理与生活照料双重保障

失能照护是一笔不小的家庭支出。以阿尔茨海默病为例，首都医科大学宣武医院神经内科主任贾建平教授及其团队在2018年发表的一篇论文显示，我国阿尔茨海默病患者平均每人每年要花费13万元。尤其在农村地区，养老服务体系建设相对薄弱，照护重担往往落在子女身上，长此以往，病榻前的子女不能外出务工增加收入，失能老年人的生活质量更受影响。

作为国家首批长期护理保险试点城市，山东省青岛市创新实施农村护理保险提升计划。该计划为农村参保居民增加基本生活照料待遇，被评估为失能三、四、五级或重度失智的农村居民，可与城镇参保职工同步获得医疗护理与生活照料的双重保障。按照“兼顾医疗和照护，精准设计、多维保障”的原则，针对不同人群多层次、多样化的照护需求，服务形式分为居家照护、机构照护、日间照护三种。比如，居家照护服务项目列有60项，医疗服务费据实按比例支付，照护服务费与个人照护需求等级挂钩，参保职工每月最高支付1500元，参保居民每月最高支付1050元。

在计划实施过程中，长期护理保险制度在农村推行的障碍被逐一扫除。“多元化筹资是资金可持续的关键。”青岛市卫生健康委相关负责人董新春介绍，青岛市优化筹资结构，建立居民护理保险资金专用账户，通过个人和财政两个渠道筹集，即居民医疗保险个人缴费资金和财政补贴资金。“其中，对于职工护理保险，医保基金按照缴费基数0.3%的比例按月划转，个人账户按照缴费基数0.2%的比例按月代扣，财政按照每人每年30元的标准予以补贴，不额外增加单位和个人负担；对于居民护理保险，从居民医保基金中按照每人每年30元的标准划转，不增加财政和个人负担。”

“市场化运作是机构添活力的前提。”董新春介绍，2021年以来，青岛市发挥护理保险资金“支付杠杆”作用，引导护理机构向农村拓展业务。全市新增定点护理机构198家，总数达到1014家，其中，农村地区新增116家（占59%），总数达427家。“在照护队伍上，今后将鼓励农村剩余劳动力尤其是妇女参与服务，通过专业培训让他们掌握服务技能，就地就近为失能失智老年人提供服务，既增加他们的家庭收入，又满足失能老年人的照护需求，提高农村地区服务可及性。”

在失能前及早识别、分类干预

老年人的健康需求呈现多样化、差异化的特点，但降低失能风险是共同目标之一。这意味着，医养结合服务不仅要在老年人失能后帮助其维持功能状态、提高生活质量，更要在老年人失能前发挥及早识别、分类干预的作用。

北京市海淀区建立完善由区心理康复医院统筹协调，北京大学第六医院等三级专科医院技术支持，社区卫生服务中心、医养结合机构作为服务承担主体的三级老年认知障碍防治特色服务网络，开展老年认知障碍科普宣传和健康教育，提高基层医务人员的认知障碍防治服务水平。

在北京市海淀区北下关社区卫生服务中心，北大六院记忆障碍诊疗与研究中心团队定期开展义诊活动，并指导社区医生开展认知功能筛查与评估。“标准化筛查有助于社区医生对患者实行分类干预，社区心理工作者开展精准服务，对转回社区的患者进行随访管理，形成诊疗闭环。”北京大学精神卫生研究所（第六医院）记忆障碍诊疗与研究中心执行主任王华丽说，对病情较重的老年人，转诊至记忆门诊或专科医院治疗；对病情较轻的老年人，采取个性化干预手段，如指导其参加健康教育活动、社区文娱活动、认知训练、心理辅导等。

社区医生许义杰告诉记者，认知功能筛查与评估现被纳入对65岁及以上老年人的免费健康体检中，社区卫生服务中心针对患病老年人每周组织一次认知训练，帮助老年人维持残存功能，减轻疾病后期的照护负担。

医疗机构联动是一种解法，线上线下联动也是一种解法。宁夏回族自治区银川林杏互联网医院与银川市第一人民医院正探索在金凤区阅海万家F社区卫生服务中心，开展认知症社区筛查，对认知症疑似人群采取AD8量表自我筛查和MMSE量表复筛，最终锁定认知症障碍人群。针对这部分人群，医院运用线上与线下相结合的方式开展差异化干预：对早期患者进行非药物治疗，线上开展手指操、记忆力小游戏、音乐疗法等参与感强的活动；对中晚期患者，与社区卫生服务中心配合，进行药物治疗，延缓病情进展；对晚期患者，与养老机构合作，提供临终关怀服务。

文：健康报记者 赵星月

编辑：杨真宇

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民