从2010年前后在上海市、北京市等地试点探索，到2016年在全国范围广泛推行，再到2022年走上推进高质量发展之路……10余年来，我国家庭医生签约服务覆盖面不断扩大，签约率和知晓率不断提升，服务质量和内涵持续强化。在5月19日第13个“世界家庭医生日”到来之际，本报记者采访了多位家庭医生，从他们的经历、成长和思考，感受家庭医生签约服务的发展和变迁。
“邂逅”家医服务
和往常一样，5月12日上午，北京市西城区月坛社区卫生服务中心全科门诊候诊大厅里很是热闹。吴阿姨是这里的老病号，这天一早，她从菜市场买完菜后来中心就诊，先她而来的患者已经排了几十人。
5月16日，居民在北京市西城区月坛社区卫生服务中心家庭医生签约服务区咨询台前咨询。本报记者张丹摄
“要不要换个诊室？那边等待时间短些。”导诊护士上前轻声询问。“不着急。”吴阿姨干脆地说，“我就等我的家庭医生。”
吴阿姨的家庭医生是首批“感动北京·最美家医”之一——全科医生李肖肖。李肖肖于2010年毕业于首都医科大学，取得全科医学硕士研究生学位。2012年在月坛社区卫生服务中心完成全科住院医师规范化培训后，她便留在这里做起了全科医生。同年，她开始与居民签约，成为一名家庭医生。
北京市的家庭医生签约服务始于2010年。北京市在医改方案中提出“家庭医生式服务进社区”概念，希望通过家庭医生“一对一”服务，将大部分患者留在社区诊疗，形成分级就诊、双向转诊、急慢分治的就医秩序。2012年，这项工作在北京市所有社区卫生服务机构全面铺开。
尽管李肖肖在学生时期就已经学习了家庭医生的概念，但当时，家庭医生服务仅在上海市、北京市、山东省青岛市等几个地区试点开展，处于起步阶段。签约后，家庭医生服务具体怎么干？对此，李肖肖懵懵懂懂。
李肖肖回忆：“最初推行家医签约时，尽管很多医生都与居民签了约，但是主要还是在诊室坐等患者，签和不签差别不大，影响了群众的获得感。”
发现这一问题后，北京市开始从重数量转向数量与质量并重。2015年前后，北京市针对签约居民推行预约就诊、定向分诊模式。居民按照预约时间到医疗机构就诊，被分诊至签约医生处候诊，从而逐步加深与家庭医生的联系。在对家庭医生的考核上，从重点考核签约率转向考核知晓率、利用率，引导家庭医生更加专注于为签约居民提供持续性的服务。
“从那以后，我们快速转变服务模式，和签约居民交换联系方式，建立微信群，及时更新自己的出诊时间，发布健康信息。”李肖肖说，“尤其是慢性病管理越做越实，定期梳理居民健康档案，开展健康随访和干预。”
李肖肖在出门诊时，对于每位糖尿病患者，除了询问疾病症状、病情进展外，还会有针对性地了解患者的饮食、运动习惯，酌情调整治疗方案，并在开完处方后，再附一份个性化饮食建议。“现在尽力做到签约一个，做实一个”，这成了李肖肖的目标。
李肖肖的办公桌上放着一叠介绍足背动脉触摸方法的图文并茂的小卡片。患者不多的时候，她会帮患者检查足背动脉；患者多起来时，她就顺手递上一张小卡片，叮嘱患者按要求自我检查，及时发现问题，防止糖尿病足的发生。“过去足背动脉检查做得很少。”李肖肖说。
随着家庭医生签约服务的深入开展，居民对这项服务的理解与认识也发生了改变。过去，提到家庭医生，很多居民理解为私人医生、上门医生。“这并不正确。”吴阿姨说。在她看来，家庭医生是能够全面、连续、及时地为她提供健康服务的医生。
“现在我的身体有什么毛病，做过什么治疗，吃过什么药，肖医生一清二楚。”吴阿姨说，“朋友们也有自己的家庭医生，尽管每年都可以重新签约，但是大家几乎没有换过家庭医生。和家庭医生越熟悉，交流越多，越能体会到签约的好处。”
2015年印发的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确要求建立基层签约服务制度。次年，国家7个部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，总结各地积累的实践经验，要求全面推行家庭医生签约制度，首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。
福建省厦门市自2014年开始，以慢性病居民为主，进行家庭医生签约尝试，把医院的专科医生引进到社区，同全科医师、健康管理师共同组成“三师共管”团队。该市明确“三师”的职责与慢性病分类干预及管理细则，共同对慢性病患者进行精细化管理。就在这一年，厦门市海沧区海沧街道石塘社区卫生服务中心全科医生胡春霞成为了一名家庭医生。
2016年，厦门市开始提供全人群的家庭医生签约服务：对于提前两年接受家庭医生签约服务的慢性病患者，以监测指标为依据进行“红黄绿”分标管理。以血糖值、血压值为例，如果超标就是红标，控制在标准线左右的是黄标，控制正常的是绿标，定标后，再根据级别不同开展不同的精准管理。
76岁的江奶奶患高血压、糖尿病多年，是胡春霞管理的红标人群之一。胡春霞团队经常为她提供入户巡诊服务，对她和家人进行健康指导，因此成了江奶奶家里的常客。近几年，江奶奶出现了轻度痴呆和记忆力减退。在一次入户巡诊时，江奶奶紧紧地拉住胡春霞的手，大声地说：“胡医生，我要好好看看你，我的记性越来越差了，但我不想忘记你！”
在历练中站稳脚跟
家庭医生和签约居民的沟通并不总是很顺畅，尤其是双方初步接触的时候。采访这一天，李肖肖就经历了棘手时刻。
签约患者王先生是第一次找李肖肖就诊。面对有关疾病症状、诊疗和用药史的询问，王先生有些不耐烦地说：“就给我开这两个药！以前我的血糖高，吃完这两个药，虽然有点儿晕晕乎乎，但是血糖降下来了。”“晕晕乎乎有可能是低血糖的表现，您需要调整一下用药，降低发生低血糖的风险。”李肖肖回应道。
然而，王先生听不进去医生的话：“这么吃我愿意，我家离医院近，出了问题分分钟就到医院。”面对王先生的固执，李肖肖没有放弃，讲事实、摆道理，最终说服王先生接受了建议。
“他拒绝我的指导，是因为他不了解并发症有多么可怕，后果有多么严重。等出现了严重的并发症，用上再先进的医疗手段也无济于事。我必须跟他说明白，让他听进去。”李肖肖说，“做家庭医生，需要一股韧劲儿。”
其实，在家庭医生签约服务推行之初，患者“不听话”的情况常见。很多居民把社区卫生服务中心视为药房，来了就“点菜式”开药，拿完药就走人。李肖肖明白，居民的信任不是一下子能建立起来的，社区医生诊疗能力不强，对患者的帮助有限，或许才是导致患者“不听话”的根本原因。
为提高家庭医生的综合医学素养和服务能力，近年来，国家卫生健康委推进“5+3”全科医师规范化培训和“3+2”助理全科医生培养，实施农村订单定向免费医学生项目，大力充实家庭医生队伍。国家卫生健康委基层卫生健康司副司长诸宏明介绍，2016年底，我国注册执业的全科医生共有20.9万人，平均每万人口拥有全科医生1.51人；2021年底，我国全科医生的数量翻了一倍多，达到43.5万人，平均每万人口拥有全科医生3.08人。
对于现有家庭医生队伍，国家卫生健康委基层卫生健康司司长聂春雷介绍，我国以基层卫生人才能力提升培训项目为抓手，重点提升家庭医生基本医疗卫生服务能力、健康管理服务能力和传染病防控识别、处置能力；按照积极应对人口老龄化战略要求，推动家庭医生团队开展上门医疗卫生服务、长期处方服务和“互联网+”签约服务等。2021年，我国已实现80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心向符合条件的慢性病患者提供长期处方服务。
除了国家层面的统一部署外，各地、各相关机构也在主动补短板。月坛社区卫生服务中心隶属于首都医科大学附属复兴医院，中心与北京协和医院、北京大学人民医院、中日友好医院、北京医院等多家顶尖医院建立了交流合作关系，中心的全科医生常常被派往这些医院学习。除全科门诊外，月坛社区卫生服务中心还设有内分泌、糖尿病、骨质疏松等多个专病门诊，以此培养有特长的全科医生。
李肖肖刚参加工作时，在门诊主要做的工作就是开药，一天看200名患者。随着诊疗水平的提升，她现在更多的是帮患者分析问题、解决问题，每天大约看60名患者。“同事们感觉，现在门诊工作越来越复杂，这说明我们对患者的服务越来越细致、全面，也说明患者越来越乐于和我们交流，越来越信任我们了。”李肖肖说。
家庭医生签约服务朝着更加优化的方向发展。2022年，国家卫生健康委等部门印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，要求扩充家庭医生签约服务供给，优化服务方式。着眼于提升服务能力，优化就医秩序，《指导意见》要求各地医联体（县域医共体）牵头医院，将一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配。
在这方面，上海市搭建了市级优先预约号源信息化平台，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%的时间优先向家庭医生与签约居民开放，推动实现签约居民优先转诊。此外，不少地区正在推动家庭医生签约服务从全科向“全科+专科”拓展，从基层医疗卫生机构向二级、三级医院拓展，进一步挖掘和释放服务能力。
满足需求仍要爬坡
“有位家庭医生挺好的，我很信任我的家庭医生，尤其是建立了微信和电话联系后，有个小病小痛，咨询起来特别方便。”在月坛社区卫生服务中心就诊的患者罗大爷说。最近，罗大爷接受了结肠癌手术，康复、护理方面的问题，他都会咨询家庭医生。
让罗大爷感触最深的是去年年底新冠感染期间。“那段时间我有什么不舒服，都是通过微信咨询家庭医生。如果没有家庭医生，我肯定要到医院去，感染风险大。”罗大爷说。
3年疫情期间，家庭医生在满足群众医疗需求过程中发挥了关键作用。据国家卫生健康委基层卫生健康司统计，疫情转段期间，家庭医生协助完成65岁以上老年人健康摸底调查1.9亿人，家庭医生等基层医务人员累计指导居家治疗1332万余人，上门服务或随访2333万余人次，转诊约115万人。
诸宏明表示，家庭医生参与疫情防控的成功经验值得总结，下一步将持续发挥家庭医生与居民联系紧密的优势，将家庭医生签约服务由慢性病签约服务管理向慢性病与传染病并重拓展。
聂春雷介绍，截至2021年底，我国各地共组建家庭医生团队超过42万个，基本实现所有地市和县（市、区）均开展家庭医生签约服务。与此同时，近年来，居民对家庭医生签约服务的需求出现了“从有到优”的趋势。
“我今年80岁了，行动越来越不方便。如果将来动不了了，是不是打个电话家庭医生就能上门提供服务，很多治疗都可以在家里完成？”罗大爷希望家庭医生签约服务更便利、可及。
在上海，家庭病床服务已经开展多年。上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心家庭医生严正是上海市首批家庭病床医生之一，他因细致贴心的服务赢得居民的信任，一些居民把家里的钥匙交给他保管，以方便他开展上门服务。
严正介绍，2010年上海市在制订家庭病床服务规范前，开展过一项居家医疗服务基线调查。结果显示，上海市居民的居家医疗需求共有100多项。当年，彭浦镇社区卫生服务中心开展了14项，包括插拔导尿管、注射补液、换药、褥疮护理等。近年来，随着居家服务的成熟和基层医疗服务水平的提高，相关服务已经增加到四五十项。
胡春霞所在的石塘社区卫生服务中心在2017年成立了家庭医生签约入户团队，为活动不便人群提供上门诊疗、抽血化验、导尿、换药、更换鼻胃管等居家服务项目。此外，家庭医生为签约居民发放可穿戴设备，居民在家监测血压、血糖时，数值会上传到医生信息端，供及时开展慢性病指标监测和健康管理。胡春霞介绍，当前，厦门市正在推进患者出院康复管理服务。“厦门i健康”App会自动推送心血管科或慢阻肺患者出院通知给家庭医生，以便及时跟踪管理。
但是，眼下居民的不少需求还难以满足。比如，大医院资源紧张问题还需要继续缓解，家庭医生帮助居民向上转诊需要进一步畅通。“现在北京市已经搭建了网络转诊平台，我们有了向上转诊的途径，但是总体资源还是有些紧张。”李肖肖说。
在上门服务方面，受访家庭医生表示，有的老人缺乏营养，希望能在家静滴白蛋白；有的老人咳嗽多痰，希望居家注射消炎药……类似的治疗看似简单，但基于医疗安全的考虑，还无法纳入上门服务项目。此外，部分居民需要的安宁疗护、心理健康服务等需求也需要进一步保障。
多位家庭医生在采访中表示，由于签约居民比较多，他们不得不满负荷工作，白天坐诊、入户，晚上利用下班时间开展健康随访和档案整理。胡春霞签约了1015位居民。“刚做家庭医生时，我信誓旦旦地表示一切都要亲力亲为，细心管好每位签约对象。”胡春霞说，“后来慢慢有些分身乏术，工作起来有时力不从心。”
着眼长远，相关专家提出了多项建议：为家庭医生配备助手，分担工作压力；加大全科医师培养力度，缓解服务供需矛盾；完善信息化系统建设，减轻人工录入工作，提高工作效率；加大投入，多种渠道提升家庭医生服务技能。
近日，四川省内江市东兴区胜利中心卫生院家庭医生开展“健康敲门行动”，上门为老年人提供健康服务。李建明摄
记者手记
将“签而有约”进行到底
第13个“世界家庭医生日”的活动主题是“签而有约 共享健康”。在胡春霞看来，这个主题定得非常好，这不仅是签约居民的愿望，也是所有家庭医生的愿望。
记者在采访中发现，签约居民对自己的家庭医生常常赞赏有加，他们看到了家庭医生的付出，也理解家庭医生的不易。但在网络上，“居民对家庭医生签约服务感受度不够、获得感不足”的话题不时出现，这从另一个角度反映出，居民对签约服务的优化和拓展抱有诸多期待。
目前，家庭医生签约服务的主要关注点和着力点在老年人、儿童、孕产妇等重点人群身上，这也是普通人群获得感相对较弱的原因所在。采访中，多位家庭医生呼吁，每个人都应树立“做自己健康第一责任人”的理念，主动签约、赴约，借助家庭医生的力量，做好自我健康管理。
记者在采访中感受到，提高居民签约、赴约的积极性是家庭医生共同关心的一个问题。在解决办法上，大家的共识主要集中在两个方面：一方面，家庭医生得主动联系、服务群众，提高服务能力和水平，提高群众的获得感；另一方面，发挥好政策的引导和杠杆作用。比如福建省福州市等地规定，家庭医生签约人员在社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时，医保报销比例适当提高，既提升了签约居民的获得感，也激发了大家主动赴约的积极性，值得借鉴。
文：健康报记者 高艳坤 张丹 通讯员 孙舒奇
图：张丹 李建明
编辑：李诗尧
校对：马杨
审核：徐秉楠 陈飞
